La DBT pour des traumatismes complexes

La thérapie comportementale dialectique pour des traumatismes complexes

Depuis quelques années, il existe un traitement (la TCD SSPT) pour les patients borderline ayant un trauma complexe lié à des évènements avertis ou des maltraitances pendant l’enfance ou la jeunesse. Ce traitement a prouvé une excellente efficacité pour un trouble aussi invalidant et complexe.

Vous trouverez ci-dessous une version texte de l’interview du Dr Bohus qui est le directeur du département de médecine et de psychothérapie psychosomatiques de l’université de Heidelberg et le directeur scientifique de l’Institut de psychiatrie et de psychosomatique de Mannheim en Allemagne. Cet  institut a développé depuis 10 ans un traitement pour le trouble de la personnalité borderline doublé de traumatismes anciens :

Dr Bohus :

Un patient borderline est doué d’un système émotionnel hypersensible. Et si vous le traitez correctement et que vous réussissez, vous l’aiderez à lui permettre une vie très riche. Donc, changeons notre attitude envers les patients borderline et voyons la partie riche en eux.

– Le trouble de la personnalité borderline avec SSPT complexe est un terme utilisé pour décrire les patients souffrant d’un trouble de la personnalité borderline co-morbide avec un syndrome de stress post traumatique.

– La TCD SSPT traite la mémoire traumatique, le concept de soi et des interactions sociales. Elle a également une forte composante motivationnelle visant le changement du patient pour guérir.

– La TCD SSPT nécessite 40 à 45 séances. Elle peut être administré sur un an, 6 mois ou 3 mois dans un service hospitalier.

Introduction

Question : Alors, commençons par le commencement. Qu’est-ce que le SSPT complexe ?

Le Dr Bohus :

Donc, depuis 2018, la CIM-11 a mis au point un nouveau diagnostic appelé TSPT complexe qui montre un grand chevauchement chez les patients ayant une personnalité limite et un SSPT concomitant. Ce qu’ils ont en commun, c’est que ces patients souffrent principalement de l’expérience d’abus sexuels et/ou physiques et/ou émotionnels continuels dans leur enfance et  ils grandissent le plus souvent dans un environnement qui est simplement non protecteur et imprévisible.

Au niveau subjectif, ils vivent cela comme des tensions intermittents, explosifs et élevés qui semblent insupportables. La deuxième chose dont ils souffrent est une image de soi très négative. Ils se considèrent comme indignes, laids, mauvais, comme n’ayant pas une vie qui vaille la peine d’être vécue. 

La troisième composante est constituée par les problèmes interpersonnels. La plupart d’entre eux ont des difficultés à avoir une intimité et à faire confiance aux autres ; ils interprètent souvent mal les situations neutres et ont du mal à percevoir et à traiter les signaux sociaux positifs.

Question : Aha ! donc, un SSPT complexe signifie une personne avec un trouble de la personnalité limite plus un SSPT et ils chercher de l’aide auprès de vous, les thérapeutes. Mais quelle est la différence avec le SSPT que nous connaissons ?

Ainsi, en plus des symptômes du SSPT, l’expérience est assombrie par une tension intermittente, une image négative de soi et des problèmes de confiance et d’intimité. Je pense que cela fait de la thérapie pour un patient souffrant d’un SSPT complexe une affaire délicate.

Comprendre le réseau des traumatismes

Vous avez mentionné que certaines émotions déclenchent ce que l’on appelle un “réseau de traumatismes”. Dites-nous en plus.

Dr. Bohus :

Le réseau de traumatisme est une association entre les émotions, les cognitions, les images, les entrées sensorielles et les entrées physiques qui sont étroitement liées à l’expérience traumatique. Il s’agit d’un modèle ; personne n’a vu ce réseau de traumatismes. Si vous activez un nœud de ce réseau, tous les autres nœuds seront activés. Par exemple, si vous sentez l’odeur d’un parfum qui vous rappelle votre agresseur, tout d’un coup, le système de peur est activé et votre mémoire traumatique est activé et vous avez des images et vous avez même l’apparence physique. C’est ce que nous appelons le réseau. Souvent, les patients ne savent pas que ce réseau est activé. Ils pensent simplement qu’ils sont stupides ou que quelque chose est complètement hors de contrôle.

Une chose très utile que nous pouvons faire est d’éduquer le patient sur ce réseau de traumatismes. Parfois, le simple fait de savoir ce qui se passe peut aider.

L’idée de base derrière le traitement du SSPT complexe

Question : Concrètement, quelle est l’idée centrale de la thérapie complexe du SSPT ?

Le Dr Bohus : Nous entraînons le cerveau pour que le patient comprenne que ces expériences appartiennent au passé, que ces émotions sont actuellement différentes de celles du passé et que vous pouvez survivre à l’expérience actuelle d’impuissance et que vous n’avez pas à éviter ces choses. Et la seule façon de démêler ce schéma de réponse/réaction signifie que chaque indice est comme un flash activé dans le réseau des traumatismes qui devient alors incontrôlable. Pour cela le thérapeute aide le patient à revivre l’expérience ici et maintenant et de faire en sorte que le cerveau apprenne la différence entre le présent et le passé.

Comment travailler avec un patient ayant un TPB SSPT ?

Tout d’abord, les patients donnent un bref aperçu de leur histoire de vie. Ensuite, nous expliquons comment fonctionne leur SSPT. Nous expliquons aussi comment fonctionne le cerveau. Troisièmement, nous travaillons avec eux afin qu’ils découvrent leurs propres stratégies de fuite et d’évitement de la mémoire traumatique. Ensuite, nous leur apprenons à faire face à la dissociation, aux émotions fortes et à leurs fortes tendances d’aversion.

Question: Quels sont les domaines spécifiques sur lesquels travaillent les thérapeutes avec leurs patients ?

Étapes et durée du DBT-PTSD

Ce traitement que nous appelons TCD-SSPT comme la thérapie dialectique normale aide à la régulation émotionnelle et à l’efficacité interpersonnelle des patients. Mais elle est également très différente de la TCD normale, car elle est clairement axée sur le traumatisme. Suivons les étapes de la TCD-SSPT.

Récapitulation rapide. 

1. Nous prenons un historique complet, 

2. Nous éduquons le patient sur le SSPT et le réseau de traumatismes, 

3. Nous lui enseignons les techniques de stabilisation et d’adaptation.

Ensuite, nous définissons un traumatisme de référence auquel nous nous attaquons en premier lieu et procédons à une exposition guidée. Ensuite, nous travaillons sur l’acceptation radicale du passé. Et puis nous avons une dizaine de séances pour aider les patients à développer une nouvelle vie, car ce traitement sera si efficace qu’il leur faudra concevoir une nouvelle vie. Avec un peu de chance, les patients ne souffrent plus de stress post-traumatique.

En tout, il faut environ 40, 45 séances. Nous prévoyons une séance par semaine pendant un an. 

Efficacité de la TCD-PTSD

Question : Maintenant, tout cela est très bien. Mais quelle est l’efficacité de cette thérapie ?

Eh bien, en 2013, le Dr Bohus et son équipe ont mené une étude contrôlée et randomisée sur des femmes souffrant d’un syndrome de stress post-traumatique secondaire à des abus sexuels subis pendant leur enfance. Les femmes ayant subi un TCD-SSPT ont montré un taux de réponse de 40 %, contre 3 % pour le groupe témoin. Je pense qu’il est important de noter que ces femmes présentaient un SSPT résistant au traitement.

Un essai plus récent publié en 2018 par le Dr Steil a montré des résultats impressionnants. A la fin de l’étude, lors de la post-évaluation, près de 80% des patients ne remplissaient plus les critères du SSPT et 100% d’entre eux ne remplissaient plus les critères de trouble de la personnalité borderline. Ces résultats n’ont été trouvés que chez ceux qui ont suivi l’intervention jusqu’au bout. Gardez cependant à l’esprit que cette étude a été menée sur seulement 14 patients dans un cadre ambulatoire.

Conclusions

Question : Quels étaient les messages importants que nous pouvons emporter chez nous?

Le Dr Bohus :

Premièrement, prenez ces patients au sérieux et faites leur comprendre que leur comportement a du sens. Cela peut paraître fou et bizarre. Cependant, c’est la meilleure chose qu’ils puissent faire pour faire face à une douleur insupportable. La deuxième chose est de valider cela. Cela signifie qu’il faut dire aux patients que leur comportement a un sens d’une part. D’autre part, encouragez-les en leur expliquant qu’il est possible de faire face à ce problème – cette dysrégulation émotionnelle – de manière un peu plus adéquate. 

Enfin, troisièmement, je pense que c’est une question d’équilibre. Il faut donc trouver un équilibre entre la prise en charge de ces patients et leur responsabilisation. C’est souvent une chose compliquée. Et dès que vous ne vous occupez pas d’eux, ils s’en prendront à vous car ils ont vraiment besoin de quelqu’un. D’un autre côté, si vous en prenez trop, ils vous donnent toutes les responsabilités et ils abandonnent leur travail. Vous devez leur fournir des outils pour s’autogérer. Plus les troubles sont graves, plus ils ont besoin d’outils.

Excellent point ! Merci, Dr. Bohus